Tibetaanse Rassenclub van België v.z.w.

Toetredingsformulier

Hoofdlid in België ...........22 €
Hoofdlid uit Buitenland ..27 €

Naam : .......................... ..........Voornaam :
Adres : ..........................
Postnummer................... ..................... Woonplaats :
Land : ...........................
Telefoon Nr /GSM Nr : . .E-mail :
Naam van de hond : ....... .............. Ras ....:

Datum : ........................ . ....Handtekening :

Gezinslid in België ..............12 €
Gezinslid uit Buitenland .....14 €

Naam : .......................... .........Voornaam :
Adres : ..........................
Postnummer : ................ ......................Woonplaats :
Land : ...........................
Telefoon Nr /GSM Nr : . . E-mail :
Naam van de hond : ...... .................Ras : ...

Datum : ......................... ..... Handtekening :

Betalingen graag op onze Clubrekening t.n.v.

Mr Robert Mittemeijer
Pierre van Gehuchtenstraat 1
2030 Antwerpen België
N° 750-9469655-91
IBAN BIC AXA BBE22
BE 2375094696559